متلازمة POEMS

بداية إنّ متلازمة POEMS هي اختصار لـ:

اعتلال أعصاب عديد Polyneuropathy 

ضخامة حشوية Organomegaly

اعتلال غدي صماوي Endocrinopathy 

اعتلال غاما غلوبولين وحيد النسيلة Monoclonal gammopathy

وتغيرات جلدية  Skin changes 

هي مرض نادر متعدد الأجهزة، يصيب الرجال غالبًا في سن 50 عامًا. تعتمد فيزيولوجيا POEMS المرضية على إفراط خلايا بلازمية في إنتاج VEGF، وهو عامل نمو بطانة الأوعية الدموية، في سياق اعتلال غاما غلوبولين أحادي النسيلة.

اقتُرِحَتْ معايير التشخيص للمتلازمة في عام 2014:

أولًا: معايير إلزامية يجب توافرها كاملة:

١- اعتلال الأعصاب  

٢- اعتلال الغاما غلوبولين أحادي النسيلة 

ثانيًا: معايير رئيسية: يجب توافر واحد أو أكثر من المعايير الرئيسية:

١- آفات عظمية مصَلِّبَة

٢- داء كاسلمان : (أو تضخم العقد اللمفاوية الوعائية) وهو اضطراب تكاثر لمفاوي نادر، تتراوح أعراضه من كتلة وحيدة البؤرة غير متناظرة إلى كتل متعددة البؤر مع عديد من الأعراض الجهازية- 2مصدر- العلاقة بين داء كاسلمان و مرض كاسلمان في POEMS. 

٣- مستويات البلازما المرتفعة من VEGF

ثالثًا: معايير ثانوية: ويجب توافر واحد أو أكثر منها: 

١- ضخامة حشوية (تضخم كبد، وطحال، وعقد لمفية)

٢- فرط الحجم خارج الوعائي (وذمة، وانصباب جنب، وحبن)

٣- اعتلال غدي صماوي (الغدة الكظرية، والغدة الدرقية، والغدة النخامية، والغدد التناسلية، والغدة الدرقية، والبنكرياس) 

٤- علامات جلدية (فرط تصبغ، وشعرانية، ورم وعائي كبيبي، الأظافر البيضاء)

٥- وذمة حليمة العصب البصري

٦- كثرة الصفيحات أو كثرة الكريات الحمر.

الأعراض والعلامات الأخرى: فقدان الوزن، وفرط التعرق، وارتفاع الضغط الرئوي، وزيادة أهبة التخثر، وإسهال، وانخفاض قيم فيتامين ب 12 .

• يُأَكَّد تشخيص متلازمة POEMS عند وجود كلٍّ من المعايير الرئيسية الإلزامية وواحد من المعايير الرئيسية الثلاثة الأخرى وواحد من المعايير الثانوية الستة. \

تتصف الإصابة بالاعتلال العصبي تحت الحاد بكونها بعيدة ومتناظرة، ويعد الاعتلال العصبي من أكثر  السمات السريرية شيوعًا، وقد يكون العرَض الوحيد المميز للمتلازمة.

تتأثر الأطراف السفلية في وقت أبكر وأكثر حدة من الأطراف العلوية، تسبق الأعراض الحسية عادة الأعراض الحركية ويحتاج كثير من المرضى إلى الكرسي المتحرك بسبب الضعف العضلي أو الألم.

العلامات الجلدية شائعة جدًا، وموجودة في قرابة 90٪ من الحالات، وترتبط ارتباطًا مباشرًا بزيادة إنتاج VEGF، وأكثرها شيوعًا فرط التصبغ وهو أكثر ما يُشاهد على الأطراف والظهر والرقبة ومنطقة الإبطين.

الأورام الوعائية شائعة أيضًا وعديدة، تهيمن على الجذع وجذور الأطراف، تحدث في المرحلة الأولى من المرض، فيمكن أن تسبق تشخيص المتلازمة.

الشعرانية مظهر كلاسيكي آخر يؤثر بنحو خاص في الأطراف.

صلابة الجلد غالبًا ما تؤثر في الأطراف ثم الجذع.

 عادةً ما تكون الشكاوى الجهازية محدودة وقد كان تواتر إبلاغ المرضى عن ضيق نفس وألم في الصدر وسعال  20٪ و 10٪ و 8٪ على التوالي.

كان اكتشاف عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) مفيدًا للغاية في التشخيص السريري ومراقبة الاستجابة للعلاج وفهم الآلية الكامنة وراء المرض. ولكن من المثير للاهتمام أن العلاج الذي يستهدف VEGF كان مخيبًا للآمال، مما يشير إلى أهمية الآليات المرضية والالتهابية الأخرى.

على الرغم من حساسية ونوعية VEGF المرتفعة لتشخيص POEMS  يجب تكرار اختبار VEGF وخاصة بعد الأعراض الحادة وبعد استبعاد كلٍّ من  فقر الدم بعوز الحديد، وتوقف التنفس في أثناء النوم، والداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD، والسرطانات، والتهاب الأوعية الدموية، والأمراض الالتهابية المزمنة.

توصي خوارزمية العلاج المقترحة الحالية بالعلاج الشعاعي الموضعي للمرضى الذين يعانون من 3 آفات عظمية منفصلة أو أقل دون دليل على وجود خلايا بلازمية شاذة بخزعة العظم الحرقفي، أو تطبيق معالجة جهازية للمرضى الذين يعانون من آفات منتشرة؛ أي أكثر من 3 آفات عظمية أو وجود خلايا بلازمية شاذة بخزعة العظم الحرقفي.

 تشمل خيارات العلاج الجهازية زرع خلايا نقوية ذاتية  ASCT أو العلاج الكيميائي. وينبغي أيضًا النظر في العلاج العرضي للإعاقة العصبية والمشكلات الجهازية الأخرى. 

الآلية الفيزيولوجية المرضية للسكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من POEMS لا تزال غير واضحة. و يبدو أنّ عوامل مثل كثرة الحمر، وكثرة الصفيحات، والعوامل الالتهابية المرتفعة قد تؤدي دورًا. ومع ذلك؛ فإن الآلية الدقيقة لا تزال غير معروفة لذلك تجدر الإشارة إلى أنّ الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من متلازمة POEMS أمرٌ بالغ الأهمية على المدى الطويل. 

مسار متلازمة POEMS عادة ما يكون مزمنًا. شملت العوامل الإنذارية السيئة: عمرًا أكبر من 50 عامًا ووجود أعراض زيادة الحجم خارج الأوعية، وأعراض تنفسية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، ووذمة حليمة العصب البصري وتَقَرُّن الأظافر. 

نذكر فيما يأتي حالتين سريريتين للإيضاح:

أُدخِل رجل يبلغ من العمر 70 عامًا إلى المستشفى، مشخص له ورم نقوي عديد عولج بزرع خلايا جذعية ذاتية مكونة للدم، ولديه أيضًا اعتلال أعصاب محيطية. بفحصه السريري توجد وذمة في الأطراف السفلية مع حبن وانصباب تاموري جنبي. ولديه أيضًا فرط تصبغ معمم أشده في الأطراف ظهر تدريجيًّا خلال السنوات القليلة الماضية، وصلابة جلدية بمنطقة الظهر. أظهرت الفحوصات البيولوجية ارتفاع مستوى عامل نمو بطانة الأوعية (VEGF) في المصل.

وذمة في الأطراف السفلية وحبن وفرط تصبغ معمم

فرط تصبغ غالب في الأطراف

صلابة جلدية في الظهر

شُخِّصَ رجل يبلغ من العمر 42 عامًا بسوابق التهاب بروستات مزمن صدفة بتشكل عظمي لا عرضي على مستوى الفقرات الظهرية والعظم الحرقفي. تابع المريض إجراء فحوصات دورية بالمستشفى لتقييم مرضه. وأظهر فحصه السريري تثدي ثنائي الجانب وتشوش حس في الأطراف السفلية واضطرابات بالجهاز الهضمي (إسهال وألم بطن) وفقدان الوزن بمقدار 10 كغ، واعتلال عقد لمفية ثنائية الجانب وعائية وإبطية، وبقع جلدية مفرطة التصبغ بمنطقة الرقبة، وشعرانية شديدة، وأورام وعائية متعددة، مع تصلب جلد الوجه والجذع والأطراف ووجود آفات نخرية في الجذع والأطراف العلوية. أكد تخطيط الأعصاب الكهربائي وجود اعتلال عصبي مزيل للنخاعين. وكشف فحص قعر العين وجود وذمة حليمة ثنائية الجانب دون أعراض وكشف تقييم الغدد الصماء نقص هرمون التستوستيرون في الدم مع زيادة بهرمون الأستروجين، وارتفاع موجهات الأقناد. أظهر الطبقي المحوري البطني تضخم الكبد والطحال، واعتلال عقد لمفية وحبن. أوصل الربط بين هذه الأعراض والعلامات إلى تشخيص POEMS .

أورام وعائية متعددة

مناطق نخرية على الذراع

ختاماً نسترجع بهذا الجدول المعايير التشخيصية للمتلازمة

المصادر:

1- هنا

2- هنا

3- هنا

4- هنا

5- هنا