تدبير مرضى المشكلات القلبية في العيادة السنية (الجزء الأول)

تُعرَف الأمراض القلبية الوعائية بأنها مجموعة من الأمراض التي تصيب القلب والأوعية الدموية، وهي تصيب غالبية الأفراد في جميع أنحاء العالم.

ولعل أكثر الأمراض القلبية شيوعًا: أمراض القلب الإقفارية، وارتفاع ضغط الدم، واضطرابات نظم القلب، والتهاب الشِّغاف العَدوائي (4).

أمراض القلب الإقفارية (‏Ischemic heart disease):

إذا أردنا أن نبدأ بأساليب تدبير أمراض القلب الإقفارية التي تحدث نتيجة لنقص تدفق الدم في الشرايين التاجية؛ فيجب تمييز المظهرين الأساسيين لها: الذبحة الصدرية، واحتشاء العضلة القلبية. ويختلف هذان المظهران بعضهما عن بعض بعدة نقاط:

- درجة الإقفار (انسداد الشرايين التاجية): تكون كاملةً في الاحتشاء، وجزئيةً في الذبحة.

- التموت الخلوي في عضلة القلب: يوجد تموت في الاحتشاء، ولا يوجد تموت في الذبحة.

- التحسن على النتروغليسرين: لا يوجد تحسن في الاحتشاء، ويوجد تحسن لدى مريض الذبحة الصدرية.

- مدة الألم: أكثر من 30 دقيقة في الاحتشاء، في حين تكون أقل من 30 دقيقة لدى مريض الذبحة (3).

الذبحة الصدرية:

سنبدأ بتدبير حالة الذبحة الصدرية التي تُقسَم إلى نوعين من حيث استقرار الحالة:

1- الذبحة الصدرية غير المستقرة: ينصح في هذه الحالة بالحصول على استشارة الطبيب المعالج للمريض لأخذ النصائح اللازمة المرتبطة بالإجراءات السنية التي يجب اتباعها مع المريض، إضافة إلى التعديلات على الأدوية الموصوفة للمريض والتي تؤثر في خطة العلاج (كالمميّعات).

عمومًا؛ يجب تأجيل العلاجات السنية الاختيارية لدى هؤلاء المرضى، أما في الحالات الاضطرارية أو الإسعافية؛ فيجب إجراء المعالجة في المشفى أو في عيادة قادرة على مراقبة القلب (2).

2- الذبحة الصدرية المستقرة: يمكن في هذه الحالة استقبال المرضى وتقديم العلاجات السنية على نحو آمن.

ولكن؛ ما الإجراءات التي يجب اتباعها في العيادة السنية عند حدوث نوبة لمرضى الذبحة الصدرية؟

1. إيقاف المعالجات السنية كلها.

2. وضع المريض في وضعية مريحة، وغالبًا ما تكون وضعية الوقوف أو الجلوس.

3. إعطاء النتروغليسرين تحت اللسان أو عبر الأغشية المخاطية (بخاخ)، إضافة إلى استعمال الأوكسجين.

4. إذا لم يخف الألم بعد 3 أقراص نتروغليسرين مع الأوكسجين خلال 10 دقائق؛ فيجب طلب الإسعاف.    

5. بعد انتهاء النوبة، يجب على طبيب الأسنان تحديد العوامل التي تسببت في حدوثها لتعديل طريقة العلاج في المرات القادمة، ومن ثم استئناف المعالجة لمرضى الذبحة الصدرية المستقرة بعد أن يأخذ المريض قسطًا من الراحة، أو إنهاء جلسة المعالجة (في الحالات غير المستقرة).

6. لا بُدّ من الإشارة إلى وجوب مراقبة العلامات الحيوية للمريض قبل خروجه من العيادة. أما في الحالات التي يُشَك فيها بدرجة تعافي المريض؛ فيجب طلب استشارة من الطبيب المشرف على العلاج، أو ضرورة وجود مرافق للمريض قبل خروجه من العيادة (2).

كذلك يجدر بنا التنبيه لبعض النقاط المهمة التي يجب مراعاتها في أثناء تقديم المعالجات السنية لمريض الذبحة  الصدرية أو مريض احتشاء العضلة القلبية، وهذا ما يُدعَى "بروتوكول إنقاص القلق stress reduction protocol".

بروتوكول إنقاص القلق:

1. المواعيد القصيرة.

2. وضعية الكرسي المريحة.

3. مواعيد صباحية مع صحة المريض الجيدة.

4. طمأنة المريض.

5. يعاني مرضى الذبحة الصدرية القلقَ على نحو أكبر، ولذلك؛ يمكن إعطاؤهم أدوية مزيلة للقلق oral anxiolytics أو تطبيق غاز أوكسيد النايتروس (غاز الضحك).

6. توفير استراحات متقطعة للمريض لإنقاص القلق.

7. السيطرة على الألم أمرٌ بالغ الأهمية لتقليل فُرَص الذبحة الصدرية، ويُنجَز ذلك بتطبيق التخدير الموضعي العميق في منطقة العمل الجراحي عن طريق استخدام مخدر طويل التأثير مثل البوبيفكائين، أو المخدر الحاوي على المقبض الوعائي بعد إجراء عملية الرشف بعناية (2,5).

تدبير مرضى احتشاء العضلة القلبية myocardial infarction:

يجب أخذ القصة المرضية لهؤلاء المرضى على نحو دقيق، إلى جانب المواعيد القصيرة واتباع بروتوكول إنقاص القلق المذكور سابقًا. وفي حال حدوث نوبة في أثناء العلاج فإن وجود الأوكسجين 4 ل/د عبر قنية أنفية يكون قادرًا على تلبية متطلبات القلب من الأوكسجين.

وعمومًا؛ يجب تأجيل العلاجات السنية الاختيارية لدى مرضى الاحتشاء، وذلك حتى انقضاء 6 أشهر على الإصابة، أما في الحالات الضرورية لدى المرضى الذين لم يمضِ أكثر من 6 أشهر على إصابتهم بالاحتشاء؛ فيُعالَجون في المشفى (4).

كذلك يمكن الحد من المضاعفات الطبية في أثناء تقديم الخدمات السنية عن طريق:

- حجز مواعيد قصيرة.

- يجب تجنب وضعية الاستلقاء في أثناء المعالجة السنية؛ إذ تؤدي إلى عود الدم من المناطق المحيطية إلى مركز جهاز الدوران، ويمكن أن تؤدي إلى زيادة تحميل الدوران الرئوي. 

- يجب أن يستمر المريض في أخذ الدواء قبل الموعد حسب توجيهات الطبيب المعالج. 

- في حالات القلق والتوتر؛ ينصح بإعطاء (5-10) ملغ من الديازيبام Diazepam في الليلة السابقة ليوم العلاج، وإعطائه قبل 1-2 ساعة قبل العلاج، وفي هذه الحالة يجب أن يتجنب المريض قيادة السيارة. 

- فيما يخص المرضى الذين يأخذون مضادات التخثر، يجب إجراء عمليات الأسنان في وقت مبكر بما فيه الكفاية خلال اليوم، وذلك حتى يتمكن المريض من طلب المساعدة في حال النزف مدة طويلة. 

- إنهاء الموعد إذا أُصيب المريض بالإرهاق، أو ضيق التنفس، أو شكاية من ألم في الصدر، أو حدوث تغيير في معدل أو انتظام النبض، مع إحالة المريض لطبيب مختص.

- نظرًا إلى أن ضغط الدم هو الأدنى في فترة ما بعد الظهيرة؛ فقد تكون المواعيد في هذه الفترة مفضلة لدى مرضى الاحتشاء المعرضين لارتفاع الضغط، في حين تكون المواعيد الصباحية مفضلة عندما يكون المريض مرتاحًا جيدًا وطاقته الجسدية كبيرة، ويجب إشراك المريض في تحديد الموعد لتحديد أفضل وقت في اليوم. 

- إضافةً إلى المعالجات الدوائية، يُعطَى مرضى الاحتشاء الذين خضعوا لتدخل طبي -لوضع دعامات للشرايين التاجية- علاجًا ثنائيًّا من مضادات التصاق الصفيحات (مثل ASA أسبرين، وكلوبيدوغريل Clopidogrel) لتجنب حدوث تخثر ضمن هذه الدعامات بعد وضعها. ولذلك؛ يجب تأجيل الجراحة أو الإجراءات التي تنطوي على نزيف كبير حتى يتوقف المريض عن تناول الكلوبيدوغريل (وسطيًّا بعد 6 أسابيع من زرع الدعامات). وبالمقابل، فإنّ المرضى ذوي القساطر المغلّفة بالدواء يستمرون بتناول الكلوبيدوغريل مدةَ عامٍ على الأقل، ولذلك؛ يجب تأخير الجراحة أو الإجراءات الاختيارية التي تنطوي على النزيف الكبير حتى إيقافه. علمًا أنّ مرضى كلا النوعين من القساطر يستمرون في تناول الأسبرين عمومًا مدى الحياة. 

- وفيما يخص الأسبرين؛ لا يوجد أي دليل أو مؤشر يدل على أنّ المعالجات السنية تتطلب إيقافه لدى هؤلاء المرضى (6,7).

وفي النهاية، لا بُدّ لنا من الإشارة للنتروغليسرين Nitroglycerin، فهو ذو فعالية سريعة وذو أشكال مختلفة؛ منها ما يُمتَص عبر المخاطية، ومنها ما يُعطَى وريديًّا.

أما فيما يخص الأشكال المناسبة للعيادة السنية؛ فهو يتوفر بشكل أقراص تحت اللسان، أو على شكل رذاذ (1).

المصادر: