الطب > طب الأسنان
تدبير مرضى المشكلات القلبية في العيادة السنية، الجزء الثاني
إن استقبال مرضى يعانون أمراضَ القلب في العيادة السنية قد يحمل أخطارًا دون اتباع التدابير المناسبة لهم؛ لذا سنتابع حديثنا في هذا الجزء عن التدابير المتبعة في أثناء المعالجة السنية لهؤلاء المرضى، لتفادي حدوث مضاعفات من الممكن أن تحدث في أثناء المعالجة السنية قد تؤدي بمريضنا إلى غرفة الطوارئ؛ ومن هذه الأمراض:
١) تدبير مرضى الصمامات في العيادة السنية:
إن تدبير مرضى الصمامات ضمن العيادة السنية شديدُ الأهمية، لما يحمله من مخاطر حدوث التهاب شغاف قلب إنتاني؛ لذلك يجب الحصول على استشارة من الطبيب المختص لتحديد ضرورة التغطية بالصادات الحيوية قبل إجراء المعالجات، خصوصًا تلك التي تنطوي على التداخل على النسج اللثوية والمناطق حول السنية، أو في حال حدوث جروح في الغشاء المخاطي الفموي.
كذلك يجب التأكيد على زيادة العناية الفموية عند هؤلاء المرضى، واتباع بروتوكولات التعقيم، إضافة إلى مضمضة المريض قبل البَدء بالمعالجة بـ (0.2 كلورهيكسيدين).
ووفقًا لجمعية القلب الأمريكية؛ قبل التداخلات السنية -بنصف ساعة إلى ساعة- يمكننا تغطية مرضى الصمامات بالأموكسيسللين 2 غ عند البالغين، و50 ملغ/كغ عند الأطفال فمويًّا (5).
٢) تدبير مرضى التهاب شغاف القلب الإنتاني:
يجب استجواب المريض على نحو دقيق لتفادي أيِّ خطرٍ محتمل. ففي حال الشك بوجود خطورة؛ نطلب استشارةً من طبيب المريض المشرف على علاجه.
ولأن مرضى التهاب شغاف القلب الانتاني يجب أن تُجرى لهم المعالجاتُ السنيةُ دون حدوث تجرثُم دم؛ يجب التنبيه لنقاط عدة في أثناء معالجتهم:
1. مضمضة المريض بكلورهيكسيدين قبل البَدء بالمعالجة أو حتى الفحص، لما له من تأثير مخفض للوجود الجرثومي في المخاطية الفموية.
2. تجنُّب عمليات القلع ما أمكن، فعند هؤلاء المرضى تكون المعالجات اللبية مفضلةً عن قلع السن، وقلع السن المفرد مفضلٌ عن القلع المتعدد.
3. تتطلب كل العلاجات السنية تغطيةً بالصادات، وذلك عندما يمكن وضع 7 أيام على الأقل بين المواعيد (يفضل من 10-14 يومًا)، وفي حال عدم الإمكانية؛ يُعتمدُ نظامٌ وقائيٌّ آخرَ بغية التهيئة للمواعيد المختارة ضمن فترة الـ 7 أيام.
كذلك يجب أن تجري العناية الفموية من قبل المريض بطرائق تُحسِّن صحة اللثة وتقلل من تجرثم الدم؛ إذ يجب تشجيع المرضى المعرضين للإصابة على الحفاظ على أعلى مستوى من نظافة الفم عن طريق السيطرة على التهاب الأنسجة الرخوة.
فالمرضى الذين يعانون التهابَ اللثة كثيرًا ستقتصر نظافة الفم في البداية على الإجراءات اللطيفة.
عمومًا لا يُنصح باستخدام أجهزة الإرواء الفموية من المريض، لأن استخدامها قد يؤدي إلى تحفيز تجرثم الدم (4).
٣) اعتبارات التعامل مع مريض اضطرابات النظم القلبية:
يمكن تلخيص التعامل مع مرضى اضطرابات النظم القلبية بإجراءات عدة، تتضمن الحدَّ من التوتر والقلق، والاستخدام المحدود للأدرينالين، وعدم استخدام أي أجهزة سنية إلكترونية تنبعث منها إشارات كهربائية عند المرضى الحاملين لجهاز ناظم القلب مثل:
1. المشرط الكهربائي.
2. جهاز اختبار حساسية اللب السني الكهربائي.
3. جهاز تحديد الذروة.
4. جهاز التنظيف بالموجات فوق الصوتية (5).
٤) تدبير مرضى ارتفاع الضغط في العيادة السنية:
يُعدُّ المريضُ مريضَ ارتفاع ضغط عندما يرتفع الضغط الانقباضي إلى أكثر من 140 ملم زئبقي، أو ضغط الدم الانبساطي إلى أكثر من 90 ملم زئبقي.
وعند الحاجة إلى إجراء معالجات سنية؛ يجب عدم إجرائها عندما يكون الضغط الانقباضي أكثر من 180 ملم زئبقي، أو ضغط انبساطي أكثر من 100 ملم زئبقي، لذلك يجب تأجيل علاجات الأسنان الروتيني حتى تصبح مستويات ضغط الدم المقبولة.
في أثناء المعالجة؛ يجب الانتباه لعدم حدوث أي حَدَث مقلق للمريض، أضف إلى ذلك الانتباه عند مرضى ارتفاع الضغط أن الاستخدام المطول لبعض العقاقير المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية؛ مثل (الإيبوبروفين، وإندوميثاسين، ونابروكسين) يحدُّ من فعالية الأدوية الخافضة للضغط (حاصرات بيتا، ومدرات البول، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACEIS). ثم إنه من المحتمل في أثناء العلاج عند هؤلاء المرضى حدوث نزف مفرط، لذلك يجب الحذر في أثناء إجراء الجراحات السنية الكبيرة معهم.
ينتج عن الأدوية الخافضة للضغط بعض الآثار الجانبية على الحفرة الفموية، وقد يحدث انخفاض ضغط الدم الانتصابي بدرجات متفاوتة عند معظم المرضى الذين يتناولون أدوية ارتفاع الضغط؛ لذلك يجب على أطباء الأسنان تجنُّب إجراء تغييرات مفاجئة في وضع جسم المريض في أثناء العلاج (5).
إرشادات استخدام المقبضات الوعائية مع مرضى القلب:
تُعدُّ أمبولات التخدير الحاوية على مقبض وعائي أفضل للسيطرة على الألم، لكن من الشائع استخدام المقبضات الوعائية مع التخدير كالإبينفرين (Epinephrine) الذي يسبب زيادة في معدل ضربات القلب، لذلك يجب استخدام المقبض الوعائي مع مرضى القلب على نحو محدود بحيث لا تتجاوز كمية الإبينفرين المقدمة للمريض 0،04 ملغ مع التخدير، وفي حال الحاجة إلى كمية مخدر أكثر؛ يجب أن يكون المخدر المزود دون (مقبض وعائي) مع الحرص على استخدام تقنية السحب (لمدفع الأمبولة) للتأكد من عدم الدخول في وعاء دموي.
أيضًا يستخدم المقبض الوعائي في طب الأسنان في خيوط التبعيد اللثوية المشربة بالأدرينالين، وهي التي يمكن أن تصل كمية من المقبض الموجود بها إلى الدوران الجهازي، وبذلك تؤثر في القلب والأوعية الدموية.
من المعروف أن كلَّ إنش من هذه الخيوط تحتوي على (0.2 إلى 1 ملغ) من الأدرينالين؛ أي أكثر بـ 5 مرات من الجرعة الموصى بها؛ لذلك يجب استبعاد استخدام هذه الخيوط عند هؤلاء المرضى، واستبدال طرائق أكثر آمانًا بها.
إضافة إلى ذلك يجب التنبيه لأن المقبض الوعائي لا يُعطى أبدًا مع:
1. مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة.
2. مرضى ارتفاع الضغط غير المستقر.
3. فشل القلب الاحتقاني غير المضبوط.
4. احتشاء العضلة القلبية (قبل مرور 6 أشهر من الإصابة).
5. مرضى السكتة الدماغية (قبل مرور 6 أشهر).
6. مرضى جراحة المجازات الإكليلية (قبل مرور 3 أشهر من الإصابة) (5).
طرائق التعامل مع الأدوية المضادة للتخثر عند مرضى القلب في العيادة السنية:
§ عند المرضى المتناولين للأدوية المضادة للتخثر؛ فإن إيقاف تلك الأدوية قد يكون محفوفٌ بالمخاطر، ذلك بسبب إمكانية حدوث جلطات وعائية.
لكن ماذا نفعل عندما تكون المميعات معرقلة للعلاجات السنية؟
§ يجب الاتصال بالطبيب المختص للتأكد من زمن البروثرومبين (pt)، هل هو ضعف القيمة الطبيعية أم أقل، أو أجراء تحليل (INR) أقل من 3.
§ من المقبول إجراء جراحة فموية عندما يعطينا الـ (INR) قيمةً أصغر او يساوي 4، مع تطبيق مرقئات موضعية (2,3).
وعندما لا يمكننا إيقاف مانع التخثر من أجل علاج الأسنان ويتوقع حدوث نزف؛ يجب تطبيق تدابير موضعية مثل:
§ استخدام شمع العظم.
§ الخياطة.
§ تطبيق إسفنجات الجيلاتين (الجيلفوم Gelfoam).
§ تطبيق شرائط الأوكسيسللوز.
§ تطبيق الكولاجين.
§ تطبيق البلازما الغنية بالصفيحات.
§ تطبيق مواد مرقئة كالـ (Thrombostats).
§ تطبيق الفيبرين.
§ استخدام المشرط المرقئ للنزف أو الليزر(3).
ويجدر بنا الإشارة إلى تجنب الحقن العضلي للصادات عند المرضى الذين يأخذون مضادات التخثر (5).
المصادر: