الطب > الجراحة
الوَذَمةُ اللِّمْفِيّةُ في الثدي
يُعتبر العلاجُ الجراحيُّ حجرَ الأساسِ في معالجةِ سرطانِ الثديِ، حيث لا تقتصر العمليةُ على استئصالِ نسيجِ الثديِ، وإنما تتضمن أيضاً استئصالَ العقدِ اللِّمْفِيّةِ الموجودةِ في منطقة الإبطِ في جهة الثدي المصابِ نفسِها. وهذه العمليةُ الجراحيةُ قد تؤدي عند كثيرٍ من المرضى إلى حدوث الوذمةِ اللِّمْفية. ولكن ما هي العقدُ اللِّمْفِيةُ، ولماذا تتطلب العمليةُ الناجحةُ استئصالَ هذه العقدِ اللِّمْفِيّة؟ ولماذا تحدث الوذمةُ اللِّمْفيةُ؟ وكيف يتم علاجُها والوقايةُ منها؟
العقدُ اللِّمْفِيةُ وسرطان الثدي
تحتوي جميعُ الأنسجةِ في الجسمِ على سوائلَ بروتينيةٍ موجودةٍ بين الخلايا. وهذه السوائلُ لا تبقى راكدةً في مكانِها، وإنما تتنقل بين أنسجةِ الجسمِ عبر الجهازِ اللِّمفِي. وتخرج هذه السوائلُ الغنيةُ بالبروتينات من الأنسجةِ عبر أوعيةٍ دقيقةٍ تشبه الأوعيةَ الدمويةَ ولكنها أصغرُ منها، وتُدعى بالأوعيةِ اللِّمْفِيّة. وتصبّ الأوعيةُ اللّمْفيةُ بدورها على الأوردةِ الرئيسيةِ في الجسم بحيث تعود هذه السوائلُ إلى الدمِ مجدداً.
توجد العقدُ اللِّمْفِيةُ على طريقِ الأوعيةِ اللمفية. والعقدُ اللِّمْفِيةُ هي من الأعضاء الدفاعيةِ الغنيّةِ بالخلايا المناعية. تمرُّ السوائلُ القادمةُ من الأنسجة المختلفةِ عبر هذه العقدِ قبل وصولِها إلى الدم، ولذلك فإن وظيفةَ هذه العقدِ هي احتجازُ كلِّ ما يمكن أن يهاجمَ الجسمَ من جراثيمٍ أو موادٍّ أجنبية، أو حتى الخلايا السرطانية.
أما فيما يتعلّق بالثديِ فإنّ السوائلَ اللمفاويةَ تخرج من أنسجةِ الثديِ عبر أوعيةٍ لِمْفِيّةٍ دقيقةٍ باتجاهِ منطقةِ الإبطِ في الجهةِ نفسِها. وتعتبر هذه المنطقةُ غنيةً بالعقد اللِّمفِية نظراً لأنها تشكّل منطقةَ اتصالِ الذراعِ بالجذع، فهي منطقةٌ مهمةٌ جداً من الناحية المناعية. وبذلك فإنّ الخلايا السرطانيةَ التي تخرج من الثدي وتحاول الانتشارَ في الجسم تصل أولاً إلى العقد اللِّمْفِيّةِ الموجودةِ في الإبط، والتي تعتبر الحاجزَ الأولَ في وجه انتشارِ الخلايا السرطانيةِ في كاملِ الجسم.
ولهذا السبب فإنّ استئصالَ الورمِ الخبيثِ من الثدي لا يشكّل معالجةً كافيةً للسرطان في معظم الحالاتِ، فالخلايا الورميةُ قد تكون خرجَت مسبقاً من الثديِ ووصلَت إلى العقد اللِّمْفية في منطقة الإبط. وتحتاج المعالجةُ الشافيةُ إلى استئصالِ جزءٍ كبيرٍ من الأنسجة الدُّهنيةِ مع العقد اللِّمفيةِ الموجودةِ فيها ضمن منطقةِ الإبطِ في الجهةِ نفسِها التي أُجرِيت بها العملية.
الوذمة اللِّمفِية بعد سرطانِ الثدي
تُعتبر الوذمةُ اللِّمفِيةُ (lymphedema) من المضاعفات الطبيةِ المحتملةِ بعد المعالجةِ الجراحيةِ لسرطان الثدي. وتحدث الوذمةُ اللِّمْفِيةُ بعد استئصالِ العقدِ اللمفيةِ الموجودةِ في منطقة الإبط. والسببُ في ذلك هو أن العقدَ الموجودةَ في منطقة الإبط لا تستقبل الأوعيةَ اللمفيةَ القادمةَ من منطقة الثديِ فحسب، بل إنها تتلقى أيضاً جزءاً كبيراً من الأوعية اللِّمفِيةِ القادمةِ من الذراع. ويؤدي استئصالُ هذه العقدِ إلى انقطاعِ الأوعيةِ اللِّمْفِيةِ التي تحمل السوائلَ القادمةَ من الذراع. ومن ثَمَّ فإنّ النتيجةَ هي نقصُ القدرةِ على سحب السوائلِ من الذراع وتراكمُ هذه السوائلِ فيها، مما يؤدي إلى تورّمِ الذراعِ وانتفاخِها بفعل تراكمِ السوائلِ فيها.
ولا تحدث هذه المشكلةُ لدى جميعِ المرضى، وإنما لدى نسبةٍ ضئيلةٍ منهم، حيث تُقدَّر نسبةُ حدوثِها وسطياً بحوالي 10%. وترتبط هذه النسبةُ بالكثير من العوامل المعقّدةِ مثلَ مرحلةِ السرطانِ، ودرجةِ انتشارِه في الثدي والإبط، ودرجةِ البدانةِ لدى المريضةِ، وحجمِ الأنسجةِ التي يتوجب على الجرّاحِ استئصالُها أثناءَ العمليةِ، والمعالجاتِ الإضافيةِ التي قد تتلقّاها المريضةُ بعد العملية، بالإضافة إلى بعض الممارساتِ التي قد تزيد من احتمالِ حدوثِ هذه المشكلةِ على المدى الطويل. وبذلك فإنّ نسبةَ الإصابةِ قد تكون أقلَّ أو أكثرَ من ذلك حسب هذه العوامل.
وبالطبع فإنّ حدوثَ الوذمةِ اللِّمفيّةِ بعد العمليةِ لا يعتبر خطأً من الجرّاح، بل على العكس من ذلك، فالجرّاحُ يبذل ما بوسعه أثناء العمليةِ لاستئصال الكميةِ المناسبةِ من الأنسجةِ من منطقةِ الإبطِ بهدف اجتثاثِ الخلايا السرطانيةِ بشكل كاملٍ وتحقيقِ فرصةِ الشفاء الكامل للمريضة، خاصة وأنّ الجراحةَ تُعتبر حجرَ الأساسِ للشفاء من سرطان الثدي. وتشكل المحافظةُ على حياة المريضةِ وإنقاذُها من الورمِ السرطانيِّ في هذه الحالةِ الأولويةَ الأهم. ومن ثَمّ فإنّ الوذمةَ اللِّمْفِيةَ تعتبر من المضاعفاتِ المحتملةِ لجراحة سرطانِ الثدي وليست من الأخطاء الطبية.
الوقايةُ من الوَذَمةِ اللِّمْفِية
تُعتبر الوقايةُ من الوذَمةِ اللمفيةِ حجرَ الأساسَ في تجنّب هذه المشكلةِ، وذلك لأنّ الوذَمةَ اللِّمفِيّةَ صعبةُ العلاجِ بعد أن تبدأَ بالتطور. وهي عادةً إما أنْ تبقى كما هي أو أن تزدادَ سوءاً. ولذلك يتوجب على أيِّ مريضةٍ تخضع للعلاج الجراحيِّ لسرطان الثديِ أن تنتبهَ إلى مجموعةٍ من النصائح الأساسيةِ لتجنب حدوثِ الوذمةِ اللِّمْفِية.
في كثيرٍ من الأحيانِ يمكن للذراعِ بالكاد أن تتخلصَ من السوائلِ الموجودةِ فيها، وذلك من خلال توازنٍ دقيقٍ وحسّاسٍ في أنسجة الذراع. ولكنّ حدوثَ أيِّ أمرٍ غيرِ طبيعيٍّ في الذراع سيؤدي إلى اختلالِ هذا التوازنِ وتراكمِ السوائلِ في الذراع، لذا يتوجب دائماً المحافظةُ على صحةِ الذراعِ والتعاملُ معها بعنايةٍ تامّةٍ، إضافةً إلى فحص الذراعِ من جميع الجهاتِ لاكتشاف أيِّ مشكلةٍ أو تبدّلٍ غيرِ طبيعيٍّ في مرحلةٍ باكرة.
تُعتبر المخرّشاتُ والإصاباتُ من أكثر العواملِ إحداثاً للوذَمةِ اللِّمْفية. ويتوجب في المقام الأولِ تجنّبُ الجروحِ والخدوشِ في الذراع قدرَ الإمكان، وارتداءُ القفازاتِ المناسبةِ أثناء التنظيفِ أو العنايةِ بالحدائق والنباتات، كما يجب منعُ تعرّضِ الذراعِ للموادِ المخرِّشةِ الموجودةِ في المنظفات مثل الكلور، أما استعمالُ الصابونِ العاديِّ فلا مشكلةَ منه.
وتُعتبر الحرارةُ أيضاً من العواملِ المؤذية. ويتوجب بشكل خاصٍّ الانتباهُ لعدم تعرضِ الذراعِ للحرارة أثناء الطبخ، وذلك عن طريقِ ارتداءِ القفازاتِ المناسبة. كما يتوجب تجنبُ الماءِ الساخنِ للغاية أثناء الاستحمامِ، والوقايةُ من الحروق الشمسيةِ عن طريق تطبيقِ الواقياتِ الشمسيةِ المناسبةِ عند التعرضِ للشمس.
وقد كان بعضُ الأطباءِ يُوصون في السابق بتجنّب الإجراءاتِ الطبيةِ في الذراع مثل قياسِ الضغطِ أو سحبِ الدمِ أو فتحِ الخطوطِ الوريدية. إلا أنّ بعضَ الدراساتِ الحديثةِ قد أثبتت أنّ مثلَ هذه الإجراءاتِ لا مشكلةَ منها ولا تؤدي إلى زيادة احتمالِ تطورِ الوَذَمةِ اللِّمْفِية.
بالإضافة إلى كلِّ ذلك فهناك حركاتٌ خاصةٌ يُفضَّل أن تمارسَها المريضةُ للوقاية من الوَذَمةِ اللِّمْفِيّة. وتتضمن مثلُ هذه التمارينِ تمسيدَ الذراعِ والكتفِ وتمارينَ شدِّ العضلات. ويحتاج ذلك عادةً إلى جلسةٍ مع المعالجِ الفيزيائيِّ بعد الشفاءِ من العمليةِ بهدف التدرّبِ على كيفية إجراءِ هذه الحركات. ولا مشكلة إجمالاً من ممارسة السباحةِ أو الرياضةِ غيرِ المجهدة.
الوذَمةُ اللِّمْفِية ومضاعفاتُها
لقد أصبحت نسبةُ الشفاءِ مرتفعةً جداً في سرطانِ الثديِ، وخصوصاً في حالة الكشفِ الباكرِ وتلقّي العلاجِ الكامل. وتُتابِع كثيرٌ من المريضاتِ حياتَهنّ بشكلٍ طبيعيٍّ بعد المعالجةِ والشفاء. ولكنّ الوذَمةَ اللِّمفِيةَ قد تتطور لدى بعضِ هؤلاءِ المرضى، إمّا بعد فترةٍ قصيرةٍ من الجراحةِ أو أحياناً بعد عدةِ سنواتٍ منها.
تبدأ الأعراضُ بانتفاخٍ وثِقَلٍ غيرِ معهودٍ في الذِّراع، حيث تشعر المريضةُ بأنّ الذراعَ أصبحت أثقلَ من المعتاد مع الشعورِ بالتعب السريعِ فيها. وقد تلاحظ المريضةُ صعوبةً في إدخال الذراعِ في أكمام الثيابِ المعتادة. كما قد تحدث أعراضٌ أخرى مثل الاحمرارِ والسخونةِ والشدِّ الجلدي. ولدى حدوثِ مثلِ هذه الأعراضِ يتوجب على المريضةِ مراجعةُ الطبيبِ مباشرةً، فكلما بُدِءَ بالعلاج في مرحلةٍ مبكرةٍ أكثر كانت النتائجُ أفضل. أما في حال التأخرِ في المعالجة فإنّ الحالةَ ستستمر بالتطور وقد تغدو غيرَ قابلةٍ للعلاج.
وتصنَّف الوذَمةُ اللِّمفيةُ عادةً إلى ثلاثِ درجاتٍ: في الدرجةِ الأولى تكون الوذَمة اللِّمْفِيةُ خفيفةً وقابلةً للتراجع، وفي المرحلة الثانيةِ تكون الوذمةُ اللِّمفيةُ خفيفةً أو متوسطةً ولكنها غيرَ قابلةٍ للتراجع. أما في المرحلةِ الثالثةِ فإنّ الوذمةَ اللِّمْفِيةَ تصبح شديدةً وتترافق مع انتفاخٍ شديدٍ في الذراع، وهي تحتاج إلى معالجةٍ مكثّفةٍ وطويلةِ الأمد، وكثيراً ما تؤدي إلى مضاعفاتٍ شديدةٍ ومزعجةٍ للمريضة.
ومن المضاعفاتِ التي يمكن أن تحدثَ في هذه الحالاتِ المتقدمةِ نذكر: تشقّقاتِ الجلدِ، والجروحَ العفويةَ، والقرحاتِ المزمنةَ التي تترافق مع نزِّ السوائلِ بشكلٍ مستمرٍّ من الجلد. كما يمكن أن تتعرّضَ الذراعُ للالتهابات الجرثوميةِ والفِطريةِ المنتشرةِ في أنسجةِ الذراع، إضافةً إلى أنها ستكون مؤهَّبةً للإصابة بالجلطات الوريدية. وفي الحالات المتقدمةِ جداً والمُهمَلَةِ يمكن أن يتطورَ أحدُ الأنواعِ النادرةِ من أورام الأوعيةِ اللِّمْفيةِ ضمن الذراعِ نفسِها، وذلك بعد عدةِ سنوات.
معالجةُ الوذَمةِ اللِّمفية
تبدأ معالجةُ الوذَمةِ اللِّمفيةِ بالبحث عن السببِ المحرّضِ لحدوثِ الوذَمةِ وعلاجِه، مثل الجروحِ أو الحروقِ، على الرغم من أنّ الوذَمةَ قد تتطور دون سببٍ واضحٍ عند الكثيرِ من المريضات. ويَعتبِر الاختصاصيون في هذا المجالِ أنّ المعالجةَ التكامليّةَ (integrative therapy) هي الوسيلةُ الأفضلُ للتعامل مع هذه الحالات. وتعني هذه العبارةُ استخدامَ وسائلَ مختلفةٍ من المعالجةِ متعدّدةِ الاختصاصاتِ بحيث يلعب المريضُ دوراً أساسياً في المشاركة بعلاجه. وتشمل المعالجاتُ المستخدمةُ في الوذَمةِ اللِّمْفيةِ كلاً من المعالجة الفيزيائيةِ، والتمارينِ الرياضيةِ، والأربطةِ الضاغطةِ، والأدويةِ والمستحضراتِ المَوْضِعِيّةِ، إلى جانبِ وسائلِ العلاجِ البديلِ (على الرغم من عدم ثباتِ فعاليتِها)؛ مثل الوخزِ بالإبر الصينيةِ والمعالجةِ بالموسيقا وممارسةِ اليوغا أو التأمل.
تشكل المعالجةُ الفيزيائيةُ حجرَ الأساسِ في التعاملِ مع الوذَمةِ اللِّمْفِية. وتحتاج المريضةُ المصابةُ بالوذَمةِ اللِّمفيةِ إلى جلساتٍ متكرّرةٍ مع المعالجِ الفيزيائيِّ لإجراء تمارينِ التمْسيدِ المناسبةِ بهدف مساعدةِ الذراع على تصريف السوائل. كما يتم تدريبُ المريضةِ على تمارينٍ مكثفةٍ لتقوم بها في المنزل بشكل منتظم.
إضافةً إلى ذلك سيُطلَب من المريضةِ ارتداءُ أربطةٍ ضاغِطةٍ خاصةٍ لا سيّما عند العملِ والحركة. ويجب على المريضة أن تتجنّبَ ارتداءَ مثلِ هذه الأربطةِ دون الإشرافِ الطبيِّ المناسب، فالأربطةُ التي تضغط بشكل زائدٍ عن اللزوم يمكن أن تؤدّيَ إلى تفاقم الوذَمة عوضاً عن تحسّنِها. كما يفضَّل رفعُ الذراعِ على وسادةٍ أثناءَ الجلوسِ والاستلقاءِ للمساعدة على تصريفِ السوائل.
ولا دورَ للأدويةِ في معالجة هذه الحالةِ، حيث يقتصر استخدامُها على معالجة المضاعفاتِ في حال حدوثِها مثلَ الالتهابات. ولكنّ المعالجاتِ الموضِعِيّةَ قد تكون مفيدةً في الوقاية والعلاجِ، وخصوصاً الكريماتِ والمراهمَ المرطبةَ التي تحافظ على صحةِ الجلدِ وتقي من حدوث التشقّقاتِ والجروح.
أما الجراحةُ فنادراً جداً ما تفيد لدى هؤلاء المرضى، وتُعَدّ علاجًا ملطّفًا ليس له أيُّ دورٍ في الشفاء ولا يُغني عن الرعايةِ الطبيةِ المستمرة. وهي تتضمن استئصالَ الأنسجةِ الزائدةِ بهدف تلطيفِ الأعراضِ لا أكثر.
ويُحتفَظ بالخَيارِ الجراحيِّ للحالات التي لا تتحسن باستخدام العلاجاتِ المحافِظَةِ أو تلك الحالاتِ التي يبلغ حجمُ الذراعِ فيها حدًا يمنع المريضةَ من ممارسةِ الحياةِ اليوميةِ وتُعيق من تطبيقِ العلاجاتِ المحافِظة بشكل ناجح.
وأخيراً فإنّ على المريضةِ كذلك أن تتجنبَ جميعَ العواملِ المحرِّضةِ لحدوث الوذَمةِ اللِّمْفِيةِ -والتي ذُكِرَت أعلاه- حتى بعد ظهورِ الأعراض، وأن تتعاملَ مع الذراع بعنايةٍ فائقةٍ، وذلك لأنّ أيَّ أذِيّةٍ أو إجهادٍ إضافيٍّ في الذراع سيؤدي إلى تفاقمِ الوذَمةِ وخروجِها عن السيطرةِ، مما يجعل العلاجَ صعباً للغاية.
المصادر: