الخثار الوريدي العميق (الجزء الثاني). سُبُل الوقاية والعلاج

استمع على ساوندكلاود 🎧

• العلاج:

أولاً: مضادَّات التخثر (Anticoagulants):

تعتبرُ مضادات التخثُّر مثل الهيبارين والهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض والوارفارين (Coumadin®) العلاج الأساسي للخثار الوريدي العميق. ولكِّن في بعض الحالات، قد يتم استخدام تقنية تدعى "انحلال الخثرة الآلي". الجدير بالذكر أنه لم يُعد منصوحاً باستخدامها في علاج حالاتِ الخثار الوريدي العميق، بسبب ارتفاع معدَّل حدوث النزف.

على الرغم من أنَّ مضادات فيتامين K المتوفِّرة حالياً (مثل الوارفارين) فعالةٌ جدَّاً في علاجِ والوقاية من داءِ الخثار (Thrombotic disease)، إلَّا أنَّ التفاوت الهام في استجابة المرضى للجرعة الدوائية وضيقِ المجال العلاجي والتداخلات الدوائية والغذائية العديدة، دفعَ بالأطباء إلى البحثِ عن أدويةٍ بديلةٍ لها، والتي تميَّزت باختلاف تأثيرها على عملية التخثر، ولكنها بنفس الفعالية العلاجية، وتتضمَّنُ تداخلاتٍ أقل. ومن هذه الأدوية نذكر: Rivaroxaban (®Xarelto)، Dabigatran (® (Pradaxa.

ثانياً: الأدوية الحالَّة للخثرة:

على الرغم من أنَّ الأدوية الحالَّة للخثرة ضمن الوريد (Intravenous thrombolytic) (التي تحلُّ الخثرات الدموية إلا أنها قد تُسبِّب نزفاً غزيراً عند بعض الأشخاص) غيرُ منصوحٍ باستخدامها لعلاجِ حالات الخثار الوريدي العميق، إلَّا أنَّها تُستخدم في بعض الأحيان لعلاج اختلاطاته المهدِّدة للحياة مثلِ الانصمام الرئوي.

كما يتم استخدام هذه الأدوية وبشكلٍ أساسيٍّ في المستشفيات فقط. حيثُ يُستفاد منها لدى معظم المرضى في علاج حالات الانصمام الرئوي الإسعافية والتي تفوق خطورة حدوث النزف الناجم عن استخدامها.

• الآثار الجانبية لأدوية الخثار:

على الرُّغمِ من أنَّ مضادات التخثر قد تسبِّب نزفاً حادَّاً، إلَّا أنَّه لا يكون بالمقدار الذي تُسبِّبهُ الأدوية الحالَّة للخثرة ضمن الوريد. فقد تتطوَّر الكدمات ُبسهولةٍ لدى المرضى عندَ تعرُّضهِم لِأيِّ رضّ، بالإضافة إلى علاماتٍ أخرى للنزف. وبالتالي، يحتاج المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر لإجراءِ فحصٍ دوريٍّ من قبل طبيبهم للتأكد من أن درجة سيولة الدم لديهم ضمن الحدود الطبيعية.

• علامات الإنذار للنزف الداخلي:

عندما يتناول المريض الأدوية المضادة للتخثُّر أو يتلقَّى الأدوية الحالَّة للخثرة ضمن الوريد بمقدارٍ أكبرَ مما ينبغي، فقد يتعرَّض عندها لحدوثِ نزيفٍ داخلي.

تتضمَّن أعراض وعلامات النزفِ الداخلي ما يلي: ألماً بطنياً وقيئاً دموياً أو مخضَّباً بالدَّم وألماً رأسياً شديداً أو أعراضَ سكتَةٍ دماغيةٍ (نتيجةَ النَّزفِ ضمن الدماغ). كما قد تحدُث أعراضٌ مماثلةً لدى المرضى الذين يتعرَّضون للرَّض جرَّاءَ السقوط أو حوادث السيارات وذلك نتيجةً لزيادة سيولة الدم.

ثالثاً: تركيب مُرَشِّحَة (Filter) ضمن الوريد الأجوف السفلي:

قد ينصح الطبيب المعالج المرضى - الذين تعرَّضوا للإصابة بالخثار الوريدي العميق و/أو الانصمام الرئوي بشكلٍ متكرِّرٍ، وخاصةً من لا يمكنهم تناول مضادات التخثرٍ لأيِّ سببٍ كان - بإجراءِ عملٍ جراحيٍّ يتضمَّن تطبيق جهازٍ مُصمَّمٍ لاعتراض الخثراتِ قبل وصولها إلى الرئتين، حيث يتمُّ وضع الجهاز بشكلٍ دائمٍ ضمنَ الوريد الأجوف السفلي.

تُدعى هذه الأجهزة "مُرشِّحات الوريد الأجوف" والتي تمنعُ وصولَ معظم الخثرات الناجمة عن حالة الخثار الوريدي العميق إلى الأوعية الدمية الرئوية ممَّا يمنع حدوث انصمامٍ رئوي. وعلى الرُّغم من أنَّ هذه الأجهزة لا تمنَعُ أو تعالج هذه الحالة، إلَّا أنَّها ذاتُ فائدةٍ في منعِ حدوث انصمامٍ رئويٍّ مستقبلاً.

رابعاً: استخدام الجوارب الضاغطة:

يمكن أن يتمَّ علاج ومنع حدوث الخثار باستخدامِ طُرقٍ متعدِّدةٍ. ويُعتبرُ استخدامُ الجوارب الضاغطة إحدى الطرق الشائعة. وتعتمد هذه الطريقة على تطبيقِ ضغطٍ خارجيٍّ على الساقين مما يحدُّ من التورُّم ويساعد عضلات الساق (عضلات الرِّبلة) على ضخِّ الدم باتجاه القلب، والذي يساهم في منع تطوُّر الإصابة بالخثار الوريدي العميق. بالإضافة لقدرة هذه الجوارب على الحدِّ من الألم والتورُّم عند المرضى المُصابين به.

خامساً: علاج الخثار من خلال الرعاية المنزلية:

يُعتبر ارتداء الجوارب الضاغطة أمراً نافعاً خلال فترة الإقامة في المستشفى، وفي المنزل أيضاً وخاصةً عندما ينصح الطبيب بذلِك. كما يعتبرُ رفعُ الساقين إلى الأعلى (إلى ارتفاعٍ موافقٍ لمستوى القلب أو فوقه مع ثنيهما باتجاهِ الخلف) طريقةً جيدةً للحدِّ من وذمة الساق ومساعدة الدوران الدموي في الساقين.

• الاختلاطات:

1) – الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism):

يعتبرُ الانصمام الرئوي الاختلاط الرئيسي للخثار الوريدي العميق. فَبعد أن تتحرَّر الخثرة من مكان تشكُّلها في أوردة الساق لِتصل إلى البطين الأيمن حيث تتفكَّك إلى خثراتٍ أصغر، يمكنها بعد ذلك أن تصل إلى الأوعية الدموية للرئتين لتُسبِّبَ انسدادها. وتُعتبر هذه الحالة إسعافيةً ومهدِّدةً للحياة.

وتتضمَّن أعراضُ الانصمام الرئوي ما يلي: ألماً صدرياً وزلةً تنفسيةً وهبوطَ الضغط و تسرُّعَ النبض وفقدانَ الوعي، كما قد يُعاني بعض المُصابين من سعالٍ مصحوبٍ بالدَّم (يحدث فقط في حالات احتشاء الرئتين (Pulmonary infarction)، وهي نادرة) .

2) - الاختلاطات طويلة الأمد:

يُطلَق مصطلح "متلازمة ما بعد الخثار" على الاختلاط الذي يحدُث نتيجةً للإصابة به.

ويعتبر هذا الاختلاط الأكثر شيوعاً إذ يحدث عند ثُلثي المرضى المصابين بالخثار. ويحدث نتيجةً لبقاء بعض الخثرات ضمن الوريد، أو نتيجة لارتجاع الدَّم بسبب تخرُّب الصمامات الوريدية أو لِكِلا السببين. وتتضمَّن أعراضُ الإصابة بهذا الاختلاط ألماً ووذمةً وفرطَ تصبغٍ وتقرحاتٍ جلديَّةٍ، كما تترافقُ عادةً مع تبدُّلِ في لون الجلدِ في منطقة الإصابة بالخثار، والذي يحافظ على لونه حتى بعد زوالِ الإصابة. كما يمكن للانصمام الرئوي أن يحدث حتى بعد زوال الإصابة بالخثار لغاية سنتين.

• الوقاية:

1) - ممارسة التمارين الرياضية:

تُركِّزُ وسائل الوقاية على تأمين تدفَّقٍ دموي مناسبٍ إلى الساقين. كما يعتبرُ اتباع بعض النصائح أمراً هاماً لتقليل فرصة تطور الإصابة بالخثار، وتتضمَّن : المحافظة على النشاط وتجنَّب بسطَ الساقين لفترةٍ طويلة (2-3 ساعات) على المقعد، أو الجلوس بوضعٍ ثابتٍ مع ثني الساقين. ولذلك يجب على الشخص أن يأخذ استراحةً بينَ الحينِ والآخر، ويقف، ويبسط ساقيه، ويحركهما بشكلٍ متكرِّرٍ خلال اليوم.

2) - نصائحٌ يفضَّل اتباعها عند السفر:

هناك بعض الظروف التي يضطر فيها الشخص للبقاء في وضعية الجلوس لفتراتٍ زمنيةٍ طويلةٍ (رحلةٌ جويَّةٌ في طقسٍ عاصفٍ). لذلِكَ يجب أن يكونَ مُستعدَّاً، ويرتدي ملابساً واسعةً ويشرب الكثير من الماء، حيثُ يمكن لهاتين الطريقتين (شرب الماء وارتداء الملابس الواسعة) المساهمة في تأمين جريانٍ دمويٍّ أفضل ولزوجةٍ دمويةٍ أقل (لزوجةِ أقل للدَّم). إضافةً إلى ذلك، يجب الحفاظ على الساقين بحالةٍ نشطةٍ حتى عند الجلوس، وذلكَ من خلال بسطِ و ثني عضلات الرِّبلة، وتحريك الساقين والفخذين إلى الأعلى والأسفل وكذلك أصابع القدمين. وإن كان مسموحاً مغادرة المقعد لفترةٍ قصيرةٍ خلال الرحلة، فيتوجَّب فعلُ ذلكَ كُل ساعتين. ويجبُ أيضاً ممارسة بعض التمارين الرياضية عندَ انتهاء الرحلة. ينبغي لهذه الطرق أن تساعد النَّاس في تجنب الإصابة بالخثار الوريدي العميق.

الحاشية:

البيلة الهوموسيستينية (Homocystinuria):

هي اضطرابٌ في عملية استقلاب الميثيونين (Methionine) (وهو حمضٌ أمينيٌّ)، والذي يؤدي إلى تراكُمٍ شاذٍّ للهيموسيستين (Homocysteine) (وهو حمضٌ أمينيٌّ أيضاً) ونواتج استقلابه في الدم و البول. إذ أنَّ هذه النواتج لا توجد بمقادير ملموسةٍ في الدم والبول بالحالة الطبيعية.

المصدر:

هنا

الذئبة (Lupus):

هي مرضٌ مناعيٌّ ذاتيٌّ مزمنٌ، يمكن أن يصيب أيَّ جزءٍ من الجسم (الجلد، والمفاصل و/أو أعضاء أخرى داخل الجسم).

هنا

المصادر:

هنا

USMLE Step 2 CK Internal Medicine 2013 edition