تدبير المصابين بأمراض الكلى في العيادة السنية

تتكون الكلية البشرية من قرابة مليون وحدة تشريحية وظيفية تدعى النفرونات، وتؤدي الكلية مجموعة من الوظائف منها:
- طرح الفضلات الناتجة عن الاستقلاب. 
- تنظيم الشوارد عن طريق التحكم بإطراح الصوديوم والبوتاسيوم والماء المفرغ، إضافة إلى تنظيم التوازن الحمضي القلوي.  
- الوظائف الغدية: كإفراز الإريثروبويتين، ودور الكلية في جملة الرينين أنجيوتنسين واستقلاب فيتامين د  (1) . 

إنّ القصور الكلوي المزمن (CRD) يُعرف بأنه فقدان تدريجي غير قابل للعكس في وظائف الكلى، ويرتبط بانخفاض معدل الرشح الكبيبي "GFR"، علمًا أنّ المعدل الطبيعي 120_130مل/د/1.73م2، وهو يختلف حسب العمر والجنس وحجم الجسم (1،2). 

يحتاج مرضى القصور الكلوي احتياطاتٍ خاصة في أثناء المعالجة السنية، فمن الضروري استشارة طبيب أمراض الكلى المشرف على علاج المريض قبل إجراء أية معالجة سنية، وذلك بهدف تحديد حالة المريض واختيار أفضل أوقات العلاج وتحديد التعديلات الدوائية اللازمة؛ لمنع حدوث مضاعفات في العيادة السنية (1). 

وللقصور الكلوي مظاهر فموية عديدة منها:
- زيادة النزف في الغشاء المخاطي الفموي.
- التهاب الغدة النكفية الرجعي. 
- الإحساس بالحرقة في الشفاه واللسان، وتضخم اللسان (لدى مرضى غسيل الكلى). 
- التهاب الفم اليوريمي؛ وهو غير شائع، يتظاهر بمناطق حمامية موضعية أو معممة، تغطيها إفرازات غشائية كاذبة، يمكن إزالتها تاركةً غشاءً مخاطيًّا متقرحًا، وهي مؤلمة، وعادةً ما تُشفَى من تلقاء نفسها عند زوال حالة اليوريميا وانخفاض مستويات اليوريا في الدم (4). 
- يُعدّ شحوب الغشاء المخاطي الفموي أكثر الأعراض شيوعًا لدى المرضى الذين يخضعون للتحال الدّموي، وذلك بسبب فقر الدم (4)،  كذلك يوجد لدى مرضى التحال نفسٌ وطعمٌ يوريمي نتيجةَ ارتفاع تركيز اليوريا في اللعاب وتحوّلها إلى الأمونيا (3). 
- يحدث جفاف في الفم قد يكون نتيجة التأثيرات الجانبية للأدوية الخافضة للضغط، وقد بيّنت إحدى الدراسات أن قلة اللعاب لدى مرضى غسيل الكلية "المحفز وغير المحفز" مؤقتة؛ إذ تعود كمية اللعاب لقيمها الطبيعية بعد الزرع واستعادة وظيفة الكلية (3). 
- يُصاب عظم الفك العلوي والسفلي بما يسمى "الحثل العظمي الكلوي renal  Osteodystrophy" الذي ينتج عن اضطراب في استقلاب الكالسيوم والفوسفور وفيتامين D، وزيادة نشاط الغدد جارات الدرق. يؤدي الحثل العظمي الكلوي إلى مجموعة من المظاهر الفموية؛ كحركة الأسنان، وسوء الإطباق، وتشكل حصى لبية، ونقص تنسُّج الميناء، ونقص تمعدن العظام، إضافة إلى انخفاض كثافة العظام القشرية، وحدوث كسور فكية (عفوية أو بعد الإجراءات السنية)، ولذلك؛ من الضروري تقديم الكالسيتيرول أو نظائره لتجنب حدوث نقص فيتامين د (4). وفضلًا عمّا سبق، ينتج عن الحثل العظمي الكلوي توسع المسافة الرباطية (3). 
- يحدث تآكل الأسنان الناتج عن القلس المتكرر نتيجة الغثيان المرتبط بمعالجة غسيل الكلى، كذلك يحدث تأخر بزوغ الأسنان لدى الأطفال المصابين بأمراض كلوية مزمنة (4).

المعالجة السنية لمرضى القصور الكلوي:
توجد مجموعة من الاعتبارات العامة لتدبير المعالجة السنية لمرضى القصور الكلوي والتي تتلخص بما يأتي:

1- تجنب الأدوية ذات التأثير السمي على الكلية؛ مثل التتراسكلين، والأمينوغليكوزيدات. 
2- مراقبة ضغط الدم في أثناء المعالجة السنية، بسبب ارتفاع ضغط الدم المتكرر (4). 
3-  يجب تخفيف جرعة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية؛ مثل إندوميثاسين، وإيبوبروفين، ونابروكسين، وديكلوفيناك الصوديوم، وحتى إنه يجب تجنبها في حالات القصور الكلوي المتقدمة (1).
4- يُنصَح بشدة التواصل مع مختص الكلى؛ من أجل معرفة مرحلة المرض، والأدوية الموصوفة، والأمراض المصاحبة مثل السكري. 
5- من الآمن استخدام المخدرات الموضعية لأن إطراحها كبدي (4)، ولكن؛ يجب تجنب التخدير العام بسبب ارتفاع الضغط وتصلب الشرايين وفقر الدم (5). 
6- يبقى الباراسيتامول الخيارَ الأفضل للسيطرة على الألم، كذلك يمكن استخدام الكودائين دون تعديل الجرعة. 
7- يُنصَح بأن تكون جلسات العلاج في الصباح ضمن بيئة هادئة، مع تجنب الحركات المفاجئة وغير المتوقعة في أثناء العلاج. 
8- يُعدّ البنسلين ومشتقاته (الكليندامايسين والسيفالوسبورين) من أكثر المضادات الحيوية أمانًا لدى هؤلاء المرضى (4). 

أمّا فيما يخص المرضى الذين يخضعون للتحال الدموي:
9- تأخير المعالجة التي يُحتمَل حدوث النزف بها إلى يوم آخر غير اليوم الذي أجرى فيه المريض غسيلَ الكلى. وفي الحالات الطارئة؛ يمكن إجراء جراحات بسيطة بأمان عندما يكون ال INR أقل من 4، ولكن؛ يجب استخدام مرقئات موضعية. كذلك يجب استشارة مختص الكلى عندما يكون الـ INR > 2.5. 
ويمكننا الوقاية وعلاج النزف عن طريق استخدام:
-  فيتامين k عبر الوريد. 
-  إعطاء الإيتامسيلات (Etamsylate) عبر الوريد. 
-  سلفات البروتامين (5). 

10- قد أشارت الدراسات الحديثة إلى عدم وجود دليل علمي لوصف المضادات الحيوية للوقاية من حدوث عدوى التهاب شغاف القلب IE لدى مرضى المرحلة الأخيرة من قصور الكلية ESRD أو مرضى غسيل الكلى (4). 
11- يوجد اهتمام متزايد بالجانب النفسي للمريض، إضافة إلى التأكيد على أهمية السيطرة على طبقة البلاك وصحة الفم اليومية؛ نظرًا إلى الزيادة الكبيرة في حدوث التهاب اللثة لدى مرضى التحال الدموي، وقد يؤدي عدم الحفاظ على النظافة الفموية إلى تعرّض المريض للعدوى الموضعية أو المنتشرة. علمًا أنه يمكن التقليل من انتشار البكتيريا الفموية عن طريق القضاء على البؤر الجرثومية الفموية، وتقليل درجة التهاب الغشاء المخاطي اللثوي، والتحكم بنظافة الفم (4). 
12-  يمكن الاستمرار باستخدام المعالجات التقويمية إذا كانت لا تتعارض مع الصحة الفموية (4). 
13- عمومًا؛ يُوصَى بقلع السن عندما لا تضمن كلٌّ من الإجراءات المحافظة أو اللبية أو قطع الذروة نجاحَ العلاج. 

زرع الكلية:
فيما يخص المرضى الذين يتحضرون لعملية زرع كلية، يجب تدبيرهم على النحو الآتي:

- علاج شامل للحفرة الفموية (التدابير الوقائية، وعلاجات نخور الأسنان، وقلع الأسنان ولا سيما الأسنان المتموّتة، وإجراء المعالجات اللبية، وعلاج الجذور المتبقية). 
- تقديم النصيحة إلى المريض بما يخص أهمية نظافة الفم، لأنّ حدوث إنتان فموي قد يكون سببًا في رفض الأعضاء المزروعة. 
- مضمضة المريض بمحلول كلورهيكسيدين قبل يوم واحد من عملية زرع الكلية، وذلك من أجل منع حدوث داء المبيضات البيض (نوع من الفطريات) أو العدوى البكتيرية (5).
- يُشار إلى إزالة الأقواس التقويمية قبل الزرع مباشرةً، لأن العلاج المثبّط للمناعة لدى مرضى زرع الكلية يحفز على فرط نمو اللثة، ويكون هذا النمو أكثر حدّة في وجود الأجهزة الثابتة (4).

عمومًا، تحمل عملية الزرع خطرَ رفض العضو المزروع، ومن أجل منع ذلك؛ تُعطى جرعات كبيرة من مثبطات المناعة مثل الستيروئيدات والأزيتروبين والسيكلوسبورين A، فيعاني هؤلاء المرضى خطورةً شديدة للإصابة بالعدوى، إضافة إلى اضطراب عملية شفاء الجروح بعد قلع الأسنان، ويجب إعطاؤهم الصادات الحيوية وقائيًّا بالتشاور مع الطبيب المختص.

المصادر: